六类情形可开展飞检！药店注意自查这些行为

news.PharmNet.com.cn　2023-10-11　米内零售观察　字号：放大正常

　　近日，新疆维吾尔自治区医保局联合新疆生产建设兵团医疗保障局印发了《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金监管飞行检查规程》（以下简称《飞行检查规程》），该规程所称医疗保障基金监管飞行检查（以下简称飞行检查）是指由自治区医疗保障局、兵团医疗保障局（以下简称：省级医疗保障行政部门）组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

　　《飞行检查规程》共8章50条，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。

进一步扩大启动检查的情形和形式

　　新疆维吾尔自治区医保局表示，近三年的实践中，飞行检查凭借其独特优势，不断规范定点医药机构不合理使用医保基金行为，持续巩固基金监管高压态势，在构建基金监管体系、维护基金安全运行等方面发挥了重要作用。2021年以来，飞行检查定点医疗机构200余家，发现并追回违法违规使用医保基金2.1亿元。

　　此次出台的《飞行检查规程》进一步扩大了启动检查的情形和形式，强调了对违法违规使用基金行为实施综合打击，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，实现“点上开花”，既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用，又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性等问题，促进基金监管工作的“点线面”结合，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，从而不断提高基金使用效率，切实维护医保基金安全。

　　其中，第十四条规定了六类可以开展飞行检查的情形，包括：

　　（一）年度工作计划安排的；（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（五）统筹区医疗保障部门报告，可能存在严重违法违规问题的；（六）其他需要开展飞行检查的情形。

　　第十五条明确，可按照以下方式确定被检查对象：

　　（一）按年度工作计划安排组织开展的飞行检查，原则上采取“双随机、一公开”的方式确定被检机构；

　　（二）连续两年未接受国家和省级飞行检查的机构，可纳入当年飞行检查工作计划；连续两年被纳入国家或省级飞行检查范围，查处问题少或整改情况好的机构，可不纳入当年年度工作计划；

　　（三）有本规程第十四条第二项至第六项规定的情形，根据相关线索直接确定被检机构开展检查工作。

上半年追回医保相关资金2.1亿元

　　今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。检查内容：包括2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况（必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度），检查时间为2023年8月-2023年12月。

　　今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前，检查组已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。

　　不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。

　　值得注意的是，除既有抽检程序外，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。换言之，此次飞检的对象不仅包括定点药店，也可延伸到“非定点零售药店”的医保报销行为。

　　本次飞行检查主要针对三个方面内容，重点检查定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构的医保基金使用和管理情况。

　　首先是对定点医疗机构。包括医保内控管理情况、财务管理情况、药品耗材集中带量采购执行情况、全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

　　其次，零售药店，包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

　　第三，检查医保经办机构内控管理。包括对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。

药店注意自查有无7项重点违规行为

　　截至8月，全国99%的职工医保统筹地区建立普通门诊统筹待遇，32.09万家定点医疗机构开通普通门诊统筹结算服务，累计结算13.14亿人次，结算医保基金1240.24亿元；25个省份的约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务，累计结算1.74亿人次，结算医保基金69.36亿元。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，今年以来，国家医保局密集出台文件，保障医保基金安全规范使用。今年5月，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），全面压实各方责任，做实常态化监管，健全完善制度机制，推动加快构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。

　　国家医保局于3月出台部门规章《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局第6号令），规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查提供重要制度保障。

　　3月，国家医保局印发了《骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）》等3个工作指南，分别于4月、7月印发了《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）、《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2023〕22号）两份文件，加强医保基金使用常态化监管，聚焦整治重点，严厉打击医保领域违法违规行为，保障医保基金安全规范使用，提高基金使用效率。

　　随着越来越多的定点药店进入门诊统筹管理体系，意味着医保基金监管将迎来新的考验。

　　零售药店的检查重点可参考国家医保局等五部门今年发布的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》明确7项重点违规行为：

　　（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；

　　（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

　　（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

　　（7）其他骗取医保基金支出的行为。

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