国家医保局发布医保管理增效案例（第八批）

　　创新是引领发展的第一动力，推进医保精细化管理要不断适应新的环境，推进新技术的应用，推广管用有效的新办法，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务，守护好人民群众“救命钱”。现发布第八批医保管理增效案例，包括上海静安聚焦“智能化、便捷化、人性化”构建智慧医保服务体系、浙江金华“五整治一清理”筑牢医保基金安全防线。

　　国家医疗保障局办公室

　　2022年10月12日

　　上海静安聚焦“智能化、便捷化、人性化”构建智慧医保服务体系

上海市静安区主动探索创新政府数字化履职方式，引领区内各街镇社区事务受理服务中心，聚焦群众急难愁盼问题，通过互联网、大数据、云计算等技术应用，再造业务流程，提升服务能力，构建“智能化、便捷化、人性化”智慧医保服务体系，不断提升人民群众在医保公共服务中的获得感、幸福感、安全感。

一、聚焦“智能化”，政策找人、服务送达。一是主动探索“免申即享”新模式。静安区打通医保、民政、教育、街镇等部门数据共享通道，推动业务全流程再造，实现“特殊群体医疗费用补助”“困难群众医疗救助服务”两个“免申即享”服务项目落地。主管部门依托网上办事系统，按照政策算法自动核算数据，主动完成结果推送。服务对象无需提出申请，也无需提供材料凭证。累计办理8.7万件，金额3700余万元，实现参保人“零申请、零材料、零跑动”。二是推出“智能管家”新体验。静安区大宁路街道探索优化数据应用场景，创新推出“大宁易办”微信小程序，通过整合音视频、AI、5G、IM等技术，以“一对一”视频形式在线咨询办理“长护险登记”等服务事项。系统根据咨询内容深度分析用户特征，形成个性化“一人一档”，提前研判群众的潜在需求，主动推送专属个性化业务办理通知服务，提供办理和在线咨询路径。同时，依托“双向快递”平台，寄递办理过程中产生的纸质材料和办理结果。三是推动经办流程实现“随心查”。静安区宝山路街道基于业务流程精细化管理和信息整合，上线“随心查”便民查询系统，只需扫描专属二维码查询端口即可了解业务办理进程。

二、聚焦“便捷化”，业务下沉、跨前延伸。一是大力推广“网上办”“掌上办”。拓展区域内公共服务事项“一网通办”，新增区级高频医保公共服务项目45个，所有项目均可在“一网通办”平台实现全程网办。二是高频业务“就近办”。静安区彭浦镇在居民区设立社区事务受理服务延伸点，参保人可就近办理“长护险登记”“就医记录册更换”等高频医保业务，完善社区“10分钟生活圈”服务。三是业务材料“当日达”。静安区石门二路街道建立与物流公司对接机制，由专人负责统筹协调“就医记录册当日达”业务，设置文件交换柜，提供办事材料、回执、就医记录册等24小时自助存取服务。

三、聚焦“人性化”，主动关怀、暖心贴心。一是对高龄失能 老人开展长护险期末评估“云办理”。针对常态化疫情防控形势下，高龄失能 老人长护险服务无法及时进行评估续期问题，静安区医保局在养老机构开展长护险“云评估”模式，加强与养老机构协作配合，依托养老机构医护人员做好老人 kaiyun平台官方客户端管理信息“云上传”、家属“云委托”工作。采取视频连线方式开展失能等级评估，评估数据及时上传至市医保信息平台，由社区事务受理中心电话告知老人或代办人，实现远程不见面、评估不接触、服务不间断。二是弥合老年群体“数字鸿沟”。静安区共和新路街道在街道服务大厅开设“学习角落”，播放独家制作的情景剧视频，指导老年人理解和使用“一网通办”平台。安排专人对老年人进行“线上帮办”，并对辖区居民提供“代配药、送上门”等服务，有效缓解老年人配药难等需求。三是织密特殊群体“保障网”。静安区彭浦新村街道对部分特殊人群需求采取“一事一议”、提供上门服务等方式，确保“政策匹配到位、待遇一项不漏”，做到暖心服务。区、街镇服务大厅均设置特殊人群绿色通道，提供“帮办”“代办”“陪办”“优先办”等服务；设置爱心专座区、母婴区，配备轮椅、老花镜、爱心医疗护理箱、AED急救设备等，提供临时照护服务。

浙 江金华“五整治一清理”筑牢医保基金安全防线

浙江省金华市以建设医保智能监控国家示范点为契机，建立联动监管机制，注重数字化运用，重点对意外伤害、血友病、器官移植、康复、基因检测5个领域开展专项整治，对医疗行为存在的“模糊地带”问题进行清理，不断延伸医保基金监管触角，切实守好群众“救命钱”。2021年以来已处理定点医疗机构192家、违法参保人员286人，移送司法机关77人，公安机关立案45起，挽回医保基金损失1.16亿元。

一、注重内畅外联，从单一监管到六部门联动。一是市级统筹统分监管。成立医保基金监管工作专班，构建全市一体、上下联动、分工明确的管理机制。市医保局负责方案制定、组织交叉检查、开展督查指导等工作；县（市、区）医保局统一参加全市飞行检查行动，并完成自选动作。二是跨部门协同深挖彻查。医保、公安、卫生 kaiyun平台官方客户端、市场监管、法院、检察院六部门联合印发《金华市医疗保障基金部门联动监管工作实施意见》《金华市联合打击欺诈骗取医疗保障基金三年行动计划》，构建行刑衔接、信息共享、联席会议、案件会商等联动机制。建立跨部门专案联络组，专项打击血友病、器官移植等领域欺诈骗保行为，已移送公安12起，涉及犯罪嫌疑人280人。三是第三方监管配合协查。先行整合市直医保系统现有监管力量，同时通过购买服务的方式建立由医学、信息、法学等专业人员组成的第三方监管服务中心。配备50名专业人员，协助医保部门开展日常监管审核等工作，有效解决监管力量不足等难题，协助追回医保资金5600余万元。

二、注重精准发力，从点上突破到“面上成网”。一是大数据分析提供线索。以国家医保智能监控示范点建设为契机，以医学知识库和动态监管规则库为依托，对全市所有血友病患者、器官移植患者的 药品用量、医疗费用等信息进行智能监测分析，重点对特病门诊和外配处方结算数据进行审核，确保一旦出现超量、重复配药等异常情况，及时发现、精准识别。二是建立全覆盖核查机制。针对意外伤害领域故意隐瞒第三方责任骗取医保基金案件频发的情况，采用驻院巡查、实地稽查、上门调查、数据共享等方式，开展全市意外伤害医保支付第三方核查工作，实现现场全覆盖。2021年以来，累计核查意外伤害支付案例6.81万件，发现可疑案例数7000余件，核查发现率超过10%。同时，在血友病、器官移植等领域依托大数据分析出的可疑数据，开展线下全过程核查，确保监管“无漏洞”、检查“无死角”。三是建立自查自纠机制。针对康复治疗领域存在的虚记多记、不合理诊疗等乱象，制定专项治理方案，要求全市所有涉及医疗康复的医疗机构开展自查自纠及整改。目前，全市涉及康复治疗的147家医疗机构自查自纠率达100%，自查自纠金额349万元。

三、注重固本强基，从事后监管到事前防范预警。一是完善重点领域管理制度。聚焦特定领域诊疗流程及核查 标准，先后印发意外伤害案件医保报销、抗 肿瘤靶向 药品医保支付、血友病医疗服务工作等制度规范，实现基金监管专业化、规范化、精细化。二是明确医疗服务支付边界。针对医保政策文件未明文规定、执行过程中存有争议的“模糊地带”问题，开展医疗服务行为“模糊地带”问题清理攻坚，明确相关规定与 标准，使“模糊地带”不模糊。第一批16个医疗服务项目已形成规范下发定点医疗机构，第二批针对康复等10类医疗服务项目的清理行动也顺利完成。医疗机构相关医疗服务项目总体费用增长率从2020年的42.6%下降到2021年的-0.4%，有效减少医保基金浪费。三是推动形成社会监督合力。印发欺诈骗保行为举报奖励实施细则，畅通投诉举报渠道。建立社会监督员队伍，全市第一批选任160人，形成社会监督和政府监督的互动。制定《金华市区DRGs支付行业自律互审工作方案》，在市区设立三个城市医联体牵头单位为组长的自律互审组，累计审定违规病案658份，扣除点数1720.84点，有效加强行业自律。