中纪委点名医药腐败，严查套保骗保行为

news.PharmNet.com.cn　2022-05-23　医药云端工作室　字号：放大正常

　　针对医疗腐败、套保骗保的监管越来越严格。各监管文件的陆续出台，从医药招采、kaiyun官方网页、流通、财务合规等整个链条，进行了全方位的侦察包围监管。全国统一的医保信息平台的落地，所有数据将有迹可循，而DRG/DIP医保支付方式逐步推进，通过支付端严厉监管，双管齐下，骗保的行为也将会得到进一步的遏制。

　　5月17日，中共中央纪律检查委员会官方网站发布《新闻故事严查超量药品套医保》，再次将医务人员套取医保基金的行为，作为典型案件予以曝光。

　　案情回顾：

　　文章显示，检查人员在调阅江苏省灌南县新安镇某医务室药品“进销存”台账与医保刷卡记录数据时发现，部分药品的医保刷卡使用量明显高于库存。

　　通过比对，检查人员发现，该医务室从2020年12月至2021年10月期间，有25种药品存在医保结算量超出领取量，共超额领取相关费用1.2万余元。

　　经过调查，发现是医务人员多刷药品数量来套取费用，用于发放加班费。最终，该医务室被暂停医保基金结算6个月，并退回全部违规费用。因未能履行医保基金监管责任，医务室负责人陈某受到政务警告处分，卫生院院长刘某因未能履行审核职责受到政务警告处分。

　　随后，灌南县纪委监委坚持以案为鉴、以案促治，向县医保局发出监察建议书，要求其加大对医保基金的监管力度，同时要求相关单位开展自查自纠，并督促建立完善相应的管理制度。

　　骗保行为已成为医药产业监管的重要环节

　　近年来，欺诈骗保问题频发，导致了医保基金使用效率一直不高。中国社会保障学会发布的《中国医疗保障发展报告2020 》称，国际上的相关研究显示，全球因欺诈和错误造成的医疗保险基金损失占医疗保险基金支出的比例平均为6.19%，若将欺诈和错误造成的损失分别计算，因欺诈导致的医疗保险基金损失占医保基金支出的比例达4.57%。

　　以此为标准，按照2019年，全国医保总支出20854亿元计算，2019年全国医疗保险基金因欺诈而导致的损失高达953.03亿元。并且，由于监管手段、制度建设等方面的原因，我国医疗保障欺诈的实际损失率更高，造成的医疗保险基金的损失规模也更大。

　　而国家医保局自成立以来也在持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，目前相关监管条例也陆续出台，并要求对欺诈骗保行为进行公开曝光。

　　在2019年4月11日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，首次将参保个人的义务进行了明确，要求其不得将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人；不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金。对于伪造变造者，将暂停其联网结算待遇不超过12个月，并处违法数额5倍罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。同时，给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。

　　2020年7月9日，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，要求各省级人民政府要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。

　　2020年12月9日召开的国务院常务会议上通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，这意味着首部医保基金监管方面的法规正式出台。

　　该草案要求加强监管和社会监督，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。

　　作为我国医疗保障领域的第一部条例。该《管理条例（草案）》的出台，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，将改变我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面，有力推动医保领域依法行政并提升医保治理水平。

　　2022年4月，国家医保局曝光的“武汉同济 开云电竞官网登录入口骗保被罚5900万”案例在业绩引来极大的反响，这是国家医保局成立以来，其官方网站上唯一一例单独通报案情的骗保案例，被业内人士认为国家吹响基金监管的号角。

　　据媒体报道，国家医保局基金监管司负责人公开表示，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。

　　2022年5月，据人民日报报道，历经两年多时间，全国统一的医疗保障信息平台已基本建成。随着全国医保信息平台及药品耗材平台的14个业务子系统（14个子系统包括招标、采购、交易、结算、支付、评价等医保挂网常用功能）的上线使用，也意味着全国医保和招采品种信息将全部打通，统一编码、统一模式、统一监管，一切数据做到“有迹可循、有据可查”，这必将促使任何违法违规行为“无所遁形”。

　　此外，国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG/DIP功能模块基础版。在2021年，全国有30个DRG试点城市，71个城市启动了DIP付费试点。根据2021年11月底国家医疗保障局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　据中国新闻网报道，北京大学国家发展研究院教授李玲表示，现在国家医保局力推的DRG/DIP医保支付方式，也是打击开云电竞官网登录入口骗保尤其是过度医疗的有力武器。

　　以往医保是按传统项目付费，根据每一个项目乘以单价后加总的额度，按照报销比例支付给开云电竞官网登录入口。而DRG付费是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，不再按照病人的服务项目付账，引导开云电竞官网登录入口减少不必要的治疗和服务项目，达到优化医疗资源、控制医保费用的目的，即便如此，各国用DRGs方法近40年，收效甚微。

　　DIP是中国人发明的基于大数据的先进付费方法是将点数法，总额预算、按病种分值付费等方法相结合，以期实现扩大覆盖的病种范围，有效控制基金风险。

　　国家医疗保障研究院副院长、中国医疗保险研究会副会长应亚珍早前表示，实施DRG/DIP付费将有效改变长期以来医保被动买单、开云电竞官网登录入口粗放发展、患者看病负担重的弊端，对三方来说，是一场互利共赢的改革。

　　相信随着医保监管力度的不断强化和方式方法的健全，骗保的行为将会得到进一步的遏制。

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