巨额“骗保”案频现开云电竞官网登录入口如何应对医保重拳时代？

news.PharmNet.com.cn　2022-05-19　看医界　字号：放大正常

　　从震惊全国的太和骗保案，到北京一骨科开云电竞官网登录入口骗保被罚上亿元，再到不久前某知名大三甲开云电竞官网登录入口通报巨额罚款刷爆医疗圈。骗保数额、罚款金额也在一次次刷新底线和上限……

　　那么，骗保大案频发的背后究竟有何博弈？开云电竞官网登录入口和医保又该如何和谐相处？医保改革对于开云电竞官网登录入口究竟意味着什么？由“骗保”而衍生的一系列问题亟待得到解答。为此，近日，《看医界》邀请知名医改专家徐毓才、曝光太和骗保案的调查记者老韩，共同做客直播间，展开了一场关于“骗保”的跨界对话！

　　以下为根据对话内容整理，因行文需要，略有改动。

　　从“太和骗保案”透视其标杆性意义

　　谈及骗保大案要案，相信不少人脑海里会闪现“太和骗保案”的身影。2020年12月，新京报一篇关于《安徽太和多家开云电竞官网登录入口疑骗保：没病变“脑梗”，有人一年免费住院9次》的报道，几乎震惊全国医疗界。

　　看医界：作为这起特大骗保案的调查记者，您是出于怎样的考虑要做在这个选题？

　　老韩：其实，我们一般什么选题都会做的，不过这种医保选题还是第一次。当时有人找到我们报社爆料，后来我们领导把在这个线索给了我，让我去联系。交谈中，爆料人曾提到，在太和当地，有的开着救护车，也可能是普通的面包车，到农村去整车地拉人，不管有没有病，经常把一个村子的人都拉的差不多了。从多年记者的角度，我一听就觉得这个现象很不正常，属于有点猖獗了，于是下决心要做一个调查。

　　看医界：在此之前，您对骗保问题了解吗？调查过程中，他们骗保是有所收敛还是明目张胆的？

　　老韩：在这之前，我对医保，包括骗保，都是知之甚少的。调查中，我发现医生相对还是比较谨慎的，但是对于普通老百姓来说，感觉已经是街知巷闻的事了。骗保的严重程度其实也跟当地开云电竞官网登录入口将科室对外承包出去有关，那些承包科室的人，骗保是比较猖獗的，开云电竞官网登录入口其它科室反而骗的比较少。说白了，有点类似一个产业链。

　　看医界：请教一下徐毓才老师，作为行业专家，您长期关注医保改革动向，就您个人观察，开云电竞官网登录入口为什么要骗保？

　　徐毓才：近年来，医疗市场总体上发展较快，不论是民营还是公立，发展扩张的势头都比较猛，但是医疗服务价格相对比较落后，所提供的医疗服务不能得到有效的补偿。而究其根本，还是多数医疗机构低估了打击骗保问题的严重性。

　　自2018年国家医保局成立以来，打击骗保方面，每年都有个主题，从聚焦的关键内容看，针对不同的主体，都有具体的打击重点和标准，且越来越精准。2020年以来，对于“三假”（假病人、假病情、假票据）痼疾，医保部门更是坚持严打态度。

　　过去一些公立开云电竞官网登录入口院长所认为的，开云电竞官网登录入口、医保，都是国家的，拿医保的钱，又没进自己口袋，不过是左手倒右手，跟犯罪扯不上关系，其实这个观点本身就存在问题，因为医保的钱也不能乱花，另外，这还侵占了病人的那部分自费费用，加重了患者的负担。因而，凡是无中生有的肯定是骗保，而骗保也将会受到刑事处分，作为开云电竞官网登录入口管理者，认识不到这一点是不行的。

　　看医界：目前，国家打击骗保力度持续加大，在您看来，在当时打击骗保的大环境下，发生的太和骗保案是否具有标杆性的意义？

　　徐毓才：国家医保局成立后，便着力打击骗保，在当时，不论是政策环境，还是骗保的势头都得到了一定的有效控制，就在这个当头，出了安徽太和骗保案，全国不免感到震惊。其标杆意义在于，过去经常提及的骗保，主要发生在民营或基层医疗机构，但是此案还涉及到一些公立医疗机构，这就引起了全社会对骗保的普遍性、隐匿性及广泛性的高度关注。

　　“骗保”不可为，如何避免？

　　看医界：都知道“骗保”不对，但是如何避免这一行为的发生呢？

　　徐毓才：从既往医保通报的典型案件来看，目前有两类，一类是骗保，相当于刑法中的诈骗罪，要追究其刑事责任，处罚相对严厉；一类是由使用医保基金的行为不够规范导致的，如不合理检查、不合理用药。两者性质截然不同，一个是骗，一个是不规范。

　　相较于小开云电竞官网登录入口，同级开云电竞官网登录入口骗保，大型公立三甲开云电竞官网登录入口往往能够起到比较大的震慑作用，或许未来很长一段时间，大开云电竞官网登录入口将作为国家飞行检查的重点。就通报结果而言，不论公立民营、开云电竞官网登录入口大小，只要违规骗保都会一视同仁，严肃处理，这反映出我国打击骗保的力度将进一步走深走实，坚持零容忍。

　　不论是医保还是商保，所有保险基金都有严格的管理渠道，都不能去骗，骗谁的钱都是诈骗，都要承担刑事责任。今后医疗机构使用保险基金，都应按照协议严格履职尽责，规范行为。

　　为避免意外“掉坑”，医疗机构还需要认真学习医保用药目录，不仅要学还要弄通搞懂，搞清楚哪些能用，哪些不能用，这是非常重要的。归根到底，医疗机构要服从医保政策，不能对着干，同时要和医保积极沟通协商，共同推进有关政策的不断完善。

　　当然，不想骗、不敢骗、不能骗的真正实现，还要从法律、制度、政策等各个方面不断地去改善和完善。自去年5月开始实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》就从法律层面为“不能骗”提供了依据，而要解决不想骗的问题，则离不开政策、法律、医保支付改革等的进一步完善。而现在国家医保系统标准化和系统化建设，就在通过智慧化的管理系统，不断织密医保基金的监管网。

　　打击骗保也并非想象中那般容易，涉及问题多且复杂，是没办法一步到位的，这意味着打击骗保的行动很可能还要继续搞、年年搞、长期搞。

　　此外，关于打击骗保，不少人反映医保基金不够用，实际上，二者并没有直接关系。因为打击骗保，打击的是非法行为，是把不合规、不合法的漏洞堵住，而医保基金不够用的问题，关键是解决浪费的问题，医保支付方式的改革是根本办法。

　　医改浪潮之下，医疗机构将走向何方？

　　看医界：近年来，医疗领域的改革力度比较大，除了集采外，有人认为医保也是医改的一个重要方向，您如何看待未来中国未来医改或医疗的发展？医疗机构又该如何应对？

　　徐毓才：这个涉及到方方面面，经过十几年医改，我国基本上形成了“腾空间、调结构、保衔接”的思路。2021年，国家出台了两个文件，其中《深化医疗服务价格改革试点方案》就是朝这个方向走，另一个《关于深化公立 开云电竞官网登录入口薪酬制度改革的指导意见》，则旨在通过调整价格让医务人员的合理薪酬涨上去，这是最关键的。

　　这两项一旦实施，再加上医保支付方式改革的落地，三者结合才是有效推动中国医改走深走实、可持续的途径，我们不能将其割裂开来，谋篇布局现已基本形成，关键是抓好落实工作。

　　医保支付方式的改革可以说是未来中国医改中最核心的一部分，不论公立还是民营，对医疗机构传统运行方式，都将是一个彻底的颠覆，这也意味着过去运营的部分思路和方式，现在基本上都不适用了。

　　作为医疗机构，则要积极地参与改革，在保证医疗安全的前提下，用最少的药，做少的检查，让患者得到治疗，取得比较满意的疗效，才是硬道理。

　　然而，目前要判断中国医疗走向何方，还比较复杂。其一，公立医疗机构的规模可能还要增加，医疗机构上等达标将成为一个大趋势。从政策指向上看，县一级的三级开云电竞官网登录入口可能会越来越多，且功能将更加完善。

　　其二，民营医疗机构的生存环境将越来越艰难，虽然也有突破路径，像精神康复、医养结合板块，尤其是康复市场的规模比较大，但问题是配套的政策还不够到位，如医保、长护险，这些在我国还没有形成一整套的东西，在加上市场空间的挤压，打击骗保的专项巡查，稍有不慎，部分民营开云电竞官网登录入口就可能轰然倒塌。此外，疫情之后，不少大型民营开云电竞官网登录入口收编国有，这一现象也很值得关注。

　　其三，基层医疗机构的情况也不容乐观。随着人口老龄化、人口向大城市或发达地区的不断流动，人口的流失是必然趋势，在此背景下，基层医疗机构如何保证仍然留守在农村那些人的 kaiyun平台官方客户端、照护问题，是个非常严重且需重视的问题。

　　总体上，各类各级医疗机构都有自己的发展道路，关键在于谁能够走得好、走得稳、走得更长远，特别是不能出现类似骗保的塌方式事件。

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