关于处方外流的三个迷思

　　开云电竞入口 4月20日讯　长期以来，处方外流一直被认为是破除以药养医的利器，更是有助于医疗成本的下降，而且随着分级诊疗的推进，处方外流也将成为趋势。但纵观世界主要经济体的医疗市场，处方外流从来就不是医疗改革的动力，也不必然带来医疗成本的下降，处方是否外流是深深植根于一个地区自身医疗体制的，即不是医改是否成功的充分条件，更不是必然条件。但这并不代表处方外流就没有价值，而是要看其是否最终能推动医疗市场的透明化并降低整体的成本。

　　首先，市场长期的迷思是处方外流可以破除以药养医，但事实上处方是否外流和以药养医的关系并不大。处方外流其实仅指门诊处方的外流，住院的 药品是院内必须使用的，不仅无法外流，也是开云电竞官网登录入口 必须储备的。因此，开云电竞官网登录入口 不可能没有药房，也不可能完全破除以药养医。普遍意义上所指的处方外流仅是破除门诊的以药养医，但即使门诊处方全部外流，医和药的链条仍将紧密维系，并不会因为处方是否在院内就发生改变。

　　如果从 医药分开的角度来看，并不是处方留在院内就不能切断医药之间的利益链条。集采模式已经证明，只要将药价虚高的灰色部分去除，医药一样可以分开。但如果从之前的医药分开实践来看，事实上大部分外流的处方都流到了指定的零售药店，尤其是院边店，这里一样存在着明显的利益输送关系，只是将利益链条从院内搭建到了院外。更进一步的是，互联网 开云电竞官网登录入口也成为处方利益链条的一个工具。因此，医药分开的核心本质是能否将药价下降到合理空间，从而减少利益输送，而不是简单的看医药能否分开。如果医药分开一样具备明确的利益连接，那处方流出并不存在明显的价值，甚至成为真正的医药分开的阻碍因素。

　　而且，即使医生的服务性收入得到了很高的提升，药企对医生处方施加影响的能力并不会就此削弱。比如在美国，2014-2017年，药企支付给医生的总费用达33亿美元，平均每年是8.21亿美元。虽然这主要是支付演讲费和咨询费，且与医生的收入相比并不高，但持续频繁的接触有助于药企对医生持续施加影响力，强化医生对处方开具的偏好。

　　其次，处方外流也不是必然能降低医疗成本，甚至还会抬升医疗成本。

　　以美国市场为例，虽然门诊处方外流，但外流的处方主要由药品福利公司（PBM）处理，这些PBM通过掌握了处方的入口后，不再满足于原先只处理处方和进行理赔。PBM公司核心的获利途径来自其在市场上掌握的权力，这主要包括四点：制定药品目录、与支付方谈判明确保险支付价、与药企谈判获得折扣和返点和与 药店谈判获得折扣。PBM通过为保险公司制定药品目录并谈判获得保险支付价来掌握药品 采购的核心，再与药企谈判明确药品销售所获得的明暗（折扣和返点）两种收入，并在零售渠道建立好自己的网络和给予药店的价格。但值得注意的是，大型PBM都有自己的药店网络，因此他们对其他药店的排斥性越来越强。

　　为了增加自身的收入，PBM公司并没有动力去控制药价，因为只有药价越高，他们的返点就越多，这造成了医疗成本的急剧抬升。

　　而日本则是通过处方释出费来推动处方外流。虽然处方外流的比率较高，到2018年，处方流出率达到了91%，97%的药店都加入到处方外流的药品服务提供网络。但是，这种处方外流是以高额代价进行的，比如，2013年，处方流出率是67%，发行处方笺数量一年有7亿6300万张，处方配药报酬额达6兆6500亿日元。由于代价过于高昂，这对其他国家和地区来说，显然难以复制。

　　最后，处方外流与分级诊疗的关系并不密切，并不是病人回流基层就会带来处方外流。理论上来说，基层医疗越发达，处方外流的可能性就越大。因为对基层医疗机构而言，自建药房对成本压力很大，特别是对只有一个医生的小诊所而言，完全没必要建立自己的药房。因此，实行基层守门人制度的地区，处方外流大比例比较大。

　　但是，随着医联体和医共体的推行，中国的基层正日益与大型开云电竞官网登录入口 融合，在医联体内部形成了一个市场，推动药品在基层的销售，而不是流出。以社区医疗为例，作为基层中唯一门诊费用还在持续增长的载体，社区医疗主要得益于城市三级开云电竞官网登录入口 的扩张及医联体带动基层开药和转诊。药品目录扩大给社区卫生中心带来了门诊量的增长。从收入结构来看，社区卫生机构的门诊占其总收入的57%，住院占6%，补贴占37%。明显是依赖门诊的模式，而门诊又主要依赖药品收入。

　　这一点在美国市场也可以得到印证。随着支付方报销政策的收紧，很多基础医疗的全科医生无力独自支撑，纷纷将自身的诊所卖给开云电竞官网登录入口 。美国独立执业的医生数量在15年来下降了20个百分点，从近60%下降到不到40%。但是，随着开云电竞官网登录入口 开始大规模进入门诊领域，开云电竞官网登录入口 正日益倚靠这些门诊机构来销售药品获利。

　　美国的门诊业务本来是医药分开，但住院业务的药品仍然主要是由开云电竞官网登录入口 来销售。随着开云电竞官网登录入口 收购诊所之后，开云电竞官网登录入口 更倾向于通过门诊来销售自己的药品而非通过药店。这是因为开云电竞官网登录入口 通过在门诊销售药品可以获得高额的利润。开云电竞官网登录入口 的门诊业务和商业保险的结算是按照开云电竞官网登录入口 收费的67%来折算的，由于开云电竞官网登录入口 收费高昂，通过门诊来销售药品对开云电竞官网登录入口 来说已经成为获利的新途径。

　　虽然美国的医疗服务已经非常昂贵，与药品的高价和高利润相比仍然相形见拙，这也是开云电竞官网登录入口 不惜与药店抢夺业务的原因。

　　虽然处方外流有着上述三个迷思，但其并不是毫无价值，其核心价值在于推动市场的透明化。由于医疗机构对处方长期形成垄断，且院内审方难以在利益一致的情况下进行有效的审查。因此，外部监管难以从临床路径的角度对医生的诊疗行为进行规范。如果处方能够外流，院外药师根据临床路径对处方进行有效审核，从而建立一整套完整的审方体系，这将有助于整个体系的透明化和从总体上降低医疗成本。

　　因此，从总体上来看，处方外流并不是一个医疗改革的必选项。其并不是破除以药养医和降低医疗成本的主要工具，而是在医改过程中的备选项，能否最终真正规模化在于改革的主要目标是否需要这一工具的推动。