ECMO是患者救命稻草？医生：仅是体外生命支持技术
开云电竞入口 1月27日讯 羽绒服里面是一件“刷手衣”，急诊科医生崔晓磊最近总是这样穿着，以便随时进入工作状态。新冠肺炎危重症患者的病情随时在变，留给这位医生的反应时间很少。
在石家庄，他面前的患者拥有专属的医疗团队，病情一日6次上报，医嘱由国家卫健委和地方专家组共同制定，其中就包括使用ECMO——体外膜肺氧合，一种能够在人体之外暂时替代心肺、常常被视为“救命稻草”的技术。
2021年年初，石家庄暴发一轮新冠肺炎疫情。河北医科大学第二开云电竞官网登录入口 组织医疗队，进入定点救治新冠肺炎患者的河北省胸科开云电竞官网登录入口 ，崔晓磊担任ECMO小组组长，负责危重症患者的治疗。截至1月23日，他们累计ECMO上机4例。
1月23日，武汉“封城”一周年之日，武汉大学人民开云电竞官网登录入口 东院重症医学科主任周晨亮在微信朋友圈发了一张截图。那是一年前，他和同事在重症监护室里的照片，配文是“我们会把阵地守住”。周晨亮参与过全球首例新冠肺炎肺移植患者的救治，ECMO为那台手术争取了时间。一年以来，他看到一些危重症患者ECMO“上机”后治愈，同时也难免会有无能为力的遗憾时刻。
“科学工作者应该有这样一种觉悟：一切救治手段和诊疗过程，都需要被不断反思、总结和扬弃。”周晨亮说，“不要让老百姓认为ECMO技术是寄托全部希望的那根救命稻草，它仅仅是一种体外生命支持技术。”
最重要的是，看原发病是否可逆
即使穿着防护服，崔晓磊还是清晰地听见，血氧饱和度监测仪开始报警。
他抬头望去，屏幕上频闪的蓝色数字快速降低。
病床上是一位新冠肺炎危重症患者，在ECMO上机多天后，医护人员要为设备更换耗材，包括泵头和膜肺。
这是一次“停机”操作，其间仪器不能像正常状态一样，将血液由患者体内引出，经人工氧合器氧合后，再回输到人体，支撑患者的呼吸系统。操作时间越短，对患者的影响就越小。尽管对这套流程很熟悉，崔晓磊还是和小组成员提前演练了好几次，“谁剪管子，谁看机器”，确保“万无一失”。
在新冠肺炎大流行之前，ECMO并没有拥有今天这样的知晓度。武汉疫情中，它一度被认为能够“起死回生”。中华医学会会刊2019年6月发表的一篇论文介绍，2018年全年，中国260家开云电竞官网登录入口 上报3923例ECMO技术应用。不同医疗机构，患者生存率最高51.1%，最低43.5%。2020年，因为ECMO被成功应用于新冠肺炎危重症救治，全国各地的医疗机构都在争相应用。
崔晓磊熟知ECMO的发展史，能从20世纪50年代这项技术的雏形开始，讲到70年代“汽油桶一样大的机器”，讲到21世纪初ECMO在中国处置SARS疫情中的表现，以及因此而降低的死亡率。
在他看来，这项技术既能救人，又存在“高创伤、高消耗、高并发症”的问题，能不能用，该不该用，用上之后如何管理，不仅考验医疗团队的专业水准，也是一道“社会性问题”。
当下的ECMO技术主要有两种应用，简单来说，VV-ECMO代替肺功能，VA-ECMO代替心肺功能。但它本身不能“治病”。
以新冠肺炎为例，当病毒使患者的肺丧失功能，无法给红细胞供氧时，可以应用ECMO技术，将患者的静脉血抽出，在体外仪器内完成氧合，再输回体内，但“肺炎”不会因此治愈；当患者的
心脏不能支持血液循环时，ECMO可以暂时代劳，但不能消除使心脏丧失功能的病因。
“它只是一项支持手段，为治疗原发病争取时间。”崔晓磊说，在它维持患者生命的同时，医生可以去治病，“有些疾病能治愈，但要求患者的生命维持足够的时间。”
据他介绍，根据国际体外生命支持组织（ELSO）发布的指南和专家共识，ECMO的适应症主要有各种原因引起的心源性休克，包括急性心梗、暴发性心肌炎、心肌病、心外手术和心脏移植等，还有各种原因引起的呼吸衰竭，比如重症肺炎、溺水等。
有适应症，只是评估上不上ECMO的第一步，“最重要的是，看原发病是否可逆”。也就是说，在ECMO维持生命期间，患者的原发病有没有可能治愈。如果没有可能，上机就没有意义。中国心胸血管麻醉学会在2020年12月发布的一份共识中说，恶性
肿瘤、不可复性脑损伤、严重的不可逆性多脏器损害等是ECMO技术的“绝对禁忌症”。
2020年1月，针对武汉当时的新冠肺炎疫情，国家卫健委发布了指导性的诊疗方案。目前已更新到第8版。在“重型、危重型病例的治疗”条目下，增加了细化ECMO启动时机的内容，使用呼吸机情况下的血氧饱和度、呼吸频率、动脉血酸碱度、合并心源性休克和心脏骤停等，都是医生应该考虑的因素。诊疗方案中还标明，“符合ECMO指征，且无禁忌症的危重型患者，应尽早启用ECMO”。
“呼吸机用到极致了，无效，才考虑ECMO。”在重症医学科工作多年的周晨亮解释，“但从第8版方案上看，应用这个技术的门槛不算高。”2020年武汉抗疫期间政府对新冠肺炎患者实行免费治疗。在某种意义上，这项政策消除了ECMO用于新冠肺炎危重症病例的另一道门槛。
重症医学领域流传着一句话：“ECMO一响，黄金万两。”除了仪器和耗材昂贵，ECMO上一次机，就需要一支专业的医护团队全程管理。“开机六七万元，换耗材四五万元，平均一天花费一两万元”是“均价”。在日常的开云电竞官网登录入口 急诊科和重症监护室，这个费用不是每一名“符合指征”的患者都能承受。
1月的这一天，崔晓磊所在的小组顺利为患者更换耗材，旧的导管被剪去，换上用盐水预冲过的新导管。重新开机，崔晓磊看见发黑的静脉血涌入透亮的导管，在仪器内与充足的氧气相遇、旋转、结合，变成鲜红色，再经导管输回患者体内。
血氧饱和度监测仪的报警声停止了。
经验再丰富，也无法完全避免ECMO可能带来的问题
“上机之前，得考虑好怎么下机。”周晨亮说，应用ECMO技术，考验救治机构的综合能力，最关键的，是技术团队人手是否充足，经验是否丰富，“上机后管理非常复杂。达不到管理条件，没考虑好如何下机，就不能硬着头皮上机。”
他回忆，一年前，武汉大学人民开云电竞官网登录入口 对新冠肺炎危重症患者使用ECMO，因为“专家云集，开云电竞官网登录入口 综合实力强，又有强大的移植中心”。
然而，周晨亮也坦言，就算经验再丰富的医生，也无法完全避免ECMO可能带来的问题，比如出血、溶血、感染、肾功能衰竭、血栓、末端肢体缺血、血管损伤、动脉狭窄等。有的并发症短期内就会威胁患者生命，有的会带来长久的影响。
1月10日中午，崔晓磊刚查完房就接到电话，需要他马上赶到开云电竞官网登录入口 ，接管一位病情迅速恶化的患者。
当他带着刚刚成立的ECMO支援小组走进重症监护室，一眼就看见，这位患者的左腿颜色发黑，是VA-ECMO导致末端肢体缺血的典型特征，需要马上穿刺一条“远端灌注管”，恢复腿部血流。
“不做，这条腿可能保不住。”他回忆，患者已经使用了大量提升血压的药物，血管收缩得很厉害。医护团队穿着防护服、戴着3层手套，插管异常困难。
一切要在可视化超声仪器的辅助下进行，他们要抢时间，赶在眼前的防护面屏起雾前，争取一次性血管穿刺成功。
周晨亮也经历过这样的时刻。一年前，他在为一名严重出血的患者更换管线时，患者的血氧饱和度持续下降。面屏布满雾气，他一边用纱布按压患者拔管后的穿刺口，一边用手摸索着从另一个穿刺点完成穿刺置管。那是他第一次完成ECMO换管操作。
崔晓磊介绍，近两年，河北省的ECMO应用，很大一部分都在他供职的河北医科大学第二开云电竞官网登录入口 。2020年，河北省共开展97例ECMO治疗，其中38例在他所在的急诊科。
去年武汉封城时，他正开车回邢台老家，“河北的重症患者很少，我没觉得疫情很近。”10天之后，他被派往唐山、沧州支援，待了70多天。
他记得，当地有掌握ECMO技术的团队，但一听领导说“百分之百保证患者存活”，就对操作“有点拿不准了”。
崔晓磊不怕。2016年他在北京接受ECMO技术培训，此后曾被派往爆炸事故现场、H7N9型禽流感疫区等。
本轮河北疫情中，截至2021年1月24日，河北医大二院派驻胸科开云电竞官网登录入口 的医护团队已有80多人，除了重症医学科，还有急诊、心血管、内分泌、妇产、神经内科等科室成员。同为定点救治开云电竞官网登录入口 的石家庄人民开云电竞官网登录入口 ，也由60多人组成的四川援冀医疗队接管。根据报道，武汉疫情中赫赫有名的“重症八仙”中，有5人作为国家卫健委专家组成员到达石家庄，包括中国医学科学院北京协和开云电竞官网登录入口 内科ICU主任杜斌、北京朝阳开云电竞官网登录入口 重症医学科主任童朝晖、四川大学华西开云电竞官网登录入口 重症医学科主任康焰等。
崔晓磊说，在胸科开云电竞官网登录入口 ，每天上午，国家专家组都会开病情讨论会，下午是国家级“远程线上会”。杜斌、童朝晖天天都来查房，开云电竞官网登录入口 对新冠肺炎重症、危重症患者实行“一人一团队”“一人一方案”的救治策略。药能随时调到，专家能随时到场。ECMO小组每4小时换班一次，交接班时在专家群里更新患者最新状况，病情讨论随时进行，决策共同制定。
同时负责3例ECMO上机患者，崔晓磊觉得压力很大，但依托这样的医疗团队，他有“底气”。在重症病区，崔晓磊见到了不少“去年一起并肩战斗的朋友”，事实上，据他观察，即使是从未合作过的各开云电竞官网登录入口 医护人员，交流起来也没有任何障碍，“我们的目标太一致了”。
医生唯一想的就是救人
新冠肺炎重症患者大都有呼吸窘迫的症状。在临床实践中，医生通常会让患者调整到“俯卧位”，改善“通气”。
然而，上了ECMO之后切换俯卧位，患者嘴里有气管插管、牙垫，医护人员的操作再小心，也难防止这些装置碰伤患者的舌部和口腔黏膜，造成出血。问题是，ECMO通常需要使用抗凝血药物，确保血液通畅，一旦患者受伤，止血很难。再比如，新冠肺炎会让患者出现应激性消化道溃疡，而抗凝血药物则会导致这些溃疡出血。
崔晓磊无法忘记那些“骇人”的景象。患者失去意识，身上插着各种导管，在漫长的镇静状态下，经历包括出血在内的一系列劫难。一位医生曾在网上写道，“当年参加ECMO培训，讲台上的老师说，如果我快要死了，请别给我上ECMO，让我死得体面些”。也有一些人质疑，目前ECMO在新冠肺炎危重症救治中广泛使用，“真的都有必要吗？”“是不是为了统计数字好看，先用技术续命，患者核酸转阴后再下机、再死亡，就不用计入新冠肺炎死亡病例数了？”
“我目前没看到这样的案例。”崔晓磊说，“救治是严格按照医疗规范进行的。”
周晨亮则回应称，“把这个技术用上去绝对没错”。在他看来，“（新冠肺炎）危重症病人不能死”这确实是个“政治任务”，不能简单地只考虑医疗行为。我们是要举国家之力，不遗余力减少死亡率，做到“生命至上”。
“从结果上来看也是对的，这（挽救生命）是一个‘大是大非’的问题，对的就是对的，错的就是错的。”据周晨亮比对，无论在中国还是在国外，ECMO上机的指征要求都非常严格，其中包括年龄限制，“欧美60岁以下才能上，中国的
标准上调到75岁”。
有了去年紧急处置新冠肺炎疫情的经历，河北本轮疫情中，医疗资源配置相对充裕。在几家定点开云电竞官网登录入口 里，治疗的“卡口”前移，这有利于防止患者由轻症转为重症。因此，崔晓磊说：“就这次而言，河北省的ECMO绝对够用了，年龄限制可以放宽一点，多考虑患者的身体和预后情况。”他还说，“能用一定用上，医生不会多想，唯一想的就是救人。”
2020年的武汉疫情中，周晨亮从不会问患者家属是否放弃治疗这个问题，反倒是有些家属会因为绝望而主动提出。他曾花两个月时间，将一位危重型患者治愈。家属听到患者活过来的消息后内疚地大哭起来，因为她之前觉得没希望，让医生放弃救治。
武汉市中心开云电竞官网登录入口 医生易凡曾感染新冠病毒，生命垂危，面部发黑。在ECMO支持下，当时支援武汉的北京中日友好开云电竞官网登录入口 王辰院士和重症医学科主任詹庆元联手把他救了过来。122天后，他专门赶到北京探望“同袍”。此时他皮肤白皙，双颊饱满，已与常人无异。
周晨亮说，自己2020年用ECMO救过的患者，有好几个成功“下机”，治愈出院，还和他成了朋友。有人回归工作，有人投身公益。“看到这些，还会考虑应不应该，值不值得吗？”
在回归日常之后，武汉大学人民开云电竞官网登录入口 东院重症医学科完成了“双闭环通道”改造，建成了“平战结合”的重症监护病房。那是“血战”留下的痕迹。平日经过，周晨亮总会想起，这间病房里住过谁，那张病床上谁“走了”。
这段时间，他每天都关注全国各地疫情的变化。这位武汉医生仔细对比过数据，“都是‘散发’情况，总感染者基数没起来，重症患者大多还是老年人及患有基础
疾病的人群，只要感染人数不大幅增加，防控形势还是比较乐观的”。
然而据他所知，武汉大学人民
开云电竞官网登录入口还是早早组建了一支重症医学队伍，随时准备出发，前往外地支援。
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