PBM遭淘汰美国医保开启直接结算模式

news.PharmNet.com.cn　2020-03-26　村夫日记　字号：放大正常

　　开云电竞入口 3月26日讯　在医疗开支持续快速增长的市场现状下，支付方开启了去中介化的潮流，这将引发原先商业模式的改变，推动市场变革。

　　从美国市场来看，过去的几十年间，随着支付方的规模快速增长，特别是监管要求日益精细化，将部分业务外包给第三方的模式日趋成型。这不仅节约了支付方的成本，也有集约优势，有助于第三方服务市场规模的扩大。不过，随着部分第三方为了扩大规模而损害了支付方的利益，对支付方控费形成了反向的冲击，从而引发了支付方对这一业务的调整，最终推动市场洗牌。下面就简单以PBM市场来做一分析。

　　近日，美国肯塔基州参议院通过法案，决定其Medicaid的处方药业务不再交由PBM管理，而是由Medicaid监管部门直接与药店结算，此前这一法案已经在州议会通过。根据测算，肯塔基州将因此每年节约2.37亿美元，而该州的Medicaid在去年的药品开支总共只有15亿美元。肯塔基议会的法案可以看作是继雇主和商保之后，政府医保也开始跟进去中介化，希望以此来降低医疗开支。

　　PBM（药品福利管理）在早期主要是为支付方拟定药品目录、提供保单的处理、与药企谈判获得折扣、管理药店网络并与其谈判以获取折扣以及对处方进行审核和修改，这主要是使用更低价的处方药（仿制药或者其他价格较低的品牌药）。但是，仅仅提供行政服务不能做大市场规模。作为处方的核心出口，PBM公司拥有很大的话语权，这推动了PBM直接进入药品采购和销售，这大大扩张了其自身的市场规模，PBM公司也变成了主要的药品零售商。

　　随着新特药在美国药品销售占比的持续上升以及仿制药价格的上涨，PBM虽然确实为支付方节约了一部分费用，但借此也获得了巨大的利润，这使得其自身的控费角色受到了强烈的质疑。PBM做大市场主要是掌握了处方出口，通过制定药品目录、与药企谈判获得折扣和返点、与药店谈判获得折扣以及最后与支付方谈判明确保险支付价。

　　虽然美国零售药店市场高度集中，但在新特药领域，仍有大量的中小型药店，是否将其纳入完全看PBM与其在药价折扣上的谈判。如果药店不能满足PBM的折扣要求，往往会将其排除出自己的药店网络。而且，越来越多的PBM拥有自己的连锁药店，他们更多的希望将非自有的药店排除出去，以方便自己获取更多的收益。虽然说对药店压价是为了控费，但PBM所获取的折扣到底有多少成为自己的收益并不明确，这也损害了支付方的利益。

　　根据一项在2019年进行的调查报告，肯塔基州的PBM按照谈判价格向Medicaid监管部门要求赔付，但实际支付给药店更低的药品价格，从而获取其中的差价。该报告测算PBM通过这一手段在2018年获得了1.23亿美元。

　　另外，由于PBM越来越将药品作为主要的收入增长点，其对药企索求的返点（Rebates）也越来越多。所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用，PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。近年来，只要不使用竞争对手的药品，药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，药企会不停的涨价。PBM成为了药品上涨的根源之一。

　　因此，在过去5年，PBM公司纷纷寻求商保公司合并，以通过在保险公司的羽翼下发展来规避市场的反制。比如，第一大PBM公司ESI与保险公司Cigna合并，第二大CVS则与商保公司Aetna合并。而其他保险公司则通过发展自己的PBM来防止自身利益的受损。

　　不过，联邦医保（Medicare和Medicaid）明确不再与PBM公司合作还是近年来第一次出现，这代表着联邦医保部门或将由此逐渐放弃PBM服务。这一趋势从肯塔基州开始是由于该州的支付压力较大，其Medicaid的收入80%来自联邦拨款，因此其对医保控费的迫切性较高。这一法案的通过对该州最大的PBM服务商CVS也是冲击最大的，意味着其很大一部分业务丢失了。

　　由于美国商业保险的覆盖人口增长趋于平稳，保险市场的主要增长点来自政府医保，一旦政府医保对对某项服务不再续约，其指标性的意义很大。虽然可能在短期内不会对市场形成实质性的冲击，但一旦其他各州政府在联邦医保的管理上跟进这一做法，将对PBM市场形成很大的制约。

　　因此，从美国市场来看，如果为支付方服务最后演变为损害支付方利益而自肥的模式，终将反噬自身的市场发展。不过，去中介化已经成为支付方未来发展的趋势，支付链条将日趋缩短，这也对中国市场有着重要的参照意义。

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